Abans d'entrar a la part científica que aniré desenvolupant, no voldria que estiguéssiu preocupats sobre si és bo o dolent que "petin" i fer-us patir fins l'últim moment.
Hi ha un Ig-Nobel (els "anti-Nobel" amb recerques curioses publicades) de Medicina del 2009 otorgat a Donald Unger per un article anomenat "Does Knuckle Cracking Lead to Artritis of the Fingers?" a la revista Arthritis & Rheumatism del 1998. Aquest home va estar durant més de 50 anys manipulant-se la ma esquerra com a mínim dos cops al dia, mentre que la dreta quedava com a control, exceptuant algun so espontani. Després d'aquests anys, no van trobar diferències entre ambdues mans.
En 1975, els germans Swezey van publicar un article "The Consequences of Habitual Knuckle Cracking" a la revista West J Med. Van estudiar 28 persones grans que eren capaces de manipular-se les mans i sense patologia reumàtica o traumàtica. Després dels seus estudis no van trobar evidències que la manipulació portés a canvis degeneratius a les articulacions metacarpofalàngiques de la gent gran.
Un estudi de Castellanos J i Axelrod D anomenat "Effect of habitual knuckle cracking on hand function" i publicat a la revista Annals of the Rheumatic Diseases 1990, van estudiar 300 pacient de 45 o més edat i sense presència d'afectacions neuromusculars, inflamatòries, etc. A cap dels grups de població va augmentar la preponderància d'artritis. No obstant, la manipulació habitual es va associar a un lleuger augment de la inflamació dels artells dels dits i disminució de la força de prensió. I també s'associa amb hàbits com treballs manuals, fumar o beure alcohol.
Finalment, deWeber, Olsewski i Ortolano, a "Kuckle cracking and hand osteoarthritis" publicat al Journal of the American Board of Family Medicine de l'any 2011, van fer un estudi retrospectiu en pacients entre 50-89 anys que havien tingut un seguiment radiològic durant els darrers 5 anys (2003-2008). Hi havia pacients amb artrosi i altres control. Van trobar 141 controls i 188 pacients amb artrosi, fent una mostra d'estudi total de 329 participants als quals van intentar entrevistar. Van aconseguir fer-ho amb 80 control i 135 amb artrosi. La entrevista lis preguntava si es manipulaven les mans, durant quant temps ho portava fent, quina mà, quines articulacions, quantes vegades al dia, etc. Després d'estudiar les radiografies, historia, entrevistes... van arribar a la conclusió que manipular-se les mans no sembla ser un factor de risc per patir artrosi.
Bé, sembla que podeu seguir sense por si ho feu.
Comencem pel principi, què és una articulació?
És la unió de dos o més ossos, gràcies a les quals el nostre cos queda articulat i és possible realitzar moviments. En general, la mobilitat articular proporciona la flexibilitat del cos, gràcies a l'amplitud de moviment de cada articulació.
Encara que vinculem articulació amb moviment, no totes les articulacions són mòbils. Segons el tipus d'unió entre ossos podem trobar:
- Sinartrosi. Els dos ossos queden units per teixit fibrós. Com per exemple, les sutures del crani o les dents. I es caracteritzen per ser immòbils o amb un mínim moviment que els permeti la poca extensibilitat del teixit fibrós.
- Amfiartrosi. La unió es realitza mitjançant teixit cartilaginós, com per exemple a la símfisi del pubis o els discs intervertebrals. Aquestes articulacions són lleugerament mòbils gràcies a la gran hidratació del cartílag i, en el cas del disc intervertebral, del nucli polpós.
- Diartrosi o articulació sinovial. Aquestes són les articulacions més típiques quan parlem de moviments. Els ossos que s'articulen presenten una capa de cartílag hialí que disminueix la fricció i permet els moviments. Aquests extrems ossis queden dins d'una càpsula, la càpsula articular o sinovial que conté líquid sinovial al seu interior. Aquest líquid sinovial o sinòvia lubrifica i nodreix els cartílags articulars.
Doncs bé, quan parlem de sons articulars, els fisiològics i espontanis, ens referim a aquest darrer tipus d'articulacions amb càpsula i líquid al seu interior. Les seves propietats químiques i físiques poden produir aquest so en determinades condicions (és la teoria més estesa), i de les que parlaré a continuació.
Les diartrosi o articulacions sinovials
Les articulacions sinovials es caracteritzen per articular dos o més ossos amb extrems formats per una capa de cartílag hialí que permet el lliscament amb mínima fricció entre les diferents peces. Aquests elements queden dins d'una càpsula articular denominada càpsula sinovial.
Un dels sons patològics típics són les crepitacions o sons de fricció rugosa quan els cartílags articulars s'han modificat per patologia degenerativa o traumàtica. En aquests casos, el moviment, especialment amb càrrega, reprodueixen un so característic.
La càpsula sinovial està formada per una membrana fibrosa externa formada per teixit conjuntiu dens que dona estabilitat a l'articulació. En aquells llocs s'ha de protegir l'articulació, delimitar o dirigir moviments la membrana fibrosa queda reforçada i aleshores descrivim lligaments capsulars. Altres lligament a distància són extracapsulars.
La membrana sinovial és una capa de teixit epitelial formada per sinoviòcits sobre una membrana basal de teixit conjuntiu. Aquestes cèl·lules, no faré distinció dels diferents tipus, produeixen el líquid sinovial, una ultrafiltrat del plasma modificat per les diferents cèl·lules i que té la funció de nodrir, lubricar i proporcionat unes qualitat químiques i físiques per a que es pugui realitzar moviments i càrregues a les articulacions. En el següent apartat em referiré més explícitament a aquest líquid sinovial.
Formant part de les articulacions sinovial trobem tota una sèrie d'annexes articulars com els rodets (amplien la superfície articular), discs i meniscs. Els discs i meniscs amplien la superfície de contacte de l'articulació i la fan més congruents (que encaixin millor). Els discs i meniscs són majoritàriament fibrocartilaginosos i es diferencien en que els primers separen la cavitat en dues cambres, mentre que els meniscs no. A més, aquests elements acostumen a ser parcialment mòbils, pel que han de seguir els mateixos moviments de l'articulació i acomodant-se als moviments dels extrems ossis.
Tot el descrit fins ara fa referència a la part mecànica articular, no obstant, l'articulació també té una funció molt important en el control del to i del moviment a través dels mecanoreceptors que ens proporcionen la propiorecepció i estabilitat mitjançant circuits medul·lars. Però això és un altre tema.
Així com el cartílag articular tenia un soroll patològic característic. Els discs i meniscs també acostumen a fer un típic soroll de ressalt quan són pinçats i desplaçats sobtadament durant el moviment articular, una espècie de "cloc" amb un canvi brusc del mateix moviment de l'articulació.
Mentre aquests sons són continus i es poden reproduir amb el moviment. El so articular quan un es "peta" l'articulació acostuma a no ser reproduïble fins passat un temps, aproximadament 10 minuts. És a dir, hi ha un temps de latència fins que podem torna-ho a fer, en general. Hem de tenir en compte que quan manipulem una mà perquè soni, impliquem més de dotze articulacions als dits trifalàngics i pot ser que soni una altra. Per explicar la teoria més estesa haurem d'aprofundir en la càpsula articular i el líquid sinovial.
El líquid sinovial
El líquid sinovial
El líquid sinovial té un aspecte viscós i clar, semblant a una clara d'ou, d'aquí li ve el nom (syn- amb, -ovium ou). Està produït, en conjunt, pels fibroblasts, sinoviòcits i condròcits per dialització (ultrafiltració que reté les molècules més grans i que es produeix per les diferències de pressions entre el plasma i la cavitat articular) del plasma sanguini amb una aportació important en substàncies amb gran poder lubricant com proteoglucans i, especialment, l'àcid hialurònic (mucopolisacàrid). Per tant, podem trobar elements comuns amb el plasma més els lubricants afegits.
En condicions patològiques es pot extreure una mostra de líquid sinovial mitjançant un procediment anomenat artrocentesi, que consisteix en l'extracció mitjançant una agulla i aspiració amb una xeringa.
Aquest líquid redueix la fricció durant el moviment, lubrifica les articulacions, proporciona nutrients al cartílag (nutrició dels condròcits a partir de la glucosa del líquid sinovial) i esmorteeix els impactes sobre les articulacions. Alguns experiments en gossos han detectat que durant un escalfament previ a una activitat física el líquid sinovial pot augmentar per sobre del 5%, i de retruc la hidratació del cartílag. De fet, hi ha un cicle de compressió (extrusió) - hidratació (absorció). Quan el cartílag rep una càrrega, la compressió fa sortir líquid de les seves cèl·lules cap a la cavitat sinovial i una mica cap a les capes profundes del mateix cartílag. A aquesta fase li segueix, quan hi ha moviment, un cicle d'hidratació (absorció) des de l'entorn quan es retira la càrrega. En termes senzills, és com si jo exprimeixo una esponja dins d'una galleda, quan la estrenyo solta aigua i quan la solto recupera i es rehidrata amb l'aigua que hi ha. Així, el moviment afavoreix aquest cicle i la nutrició del cartílag, si no hi ha excessiva sobrecàrrega. La sobrecàrrega i les posicions mantingudes comprimeixen i deshidraten el cartílag, afavorint la seva degeneració.
Com la resta del plasma, dins del líquid sinovial trobem dissolts gasos (un 15% de mitjana), oxigen, nitrogen i diòxid de carboni (80% del total del gas dissolt), que demostra que aquelles molècules difusibles passen al líquid sinovial. Per exemple, en una persona que li fan ingerir glucosa, la concentració al líquid sinovial incrementa de la mateixa manera que ho fa en sang.
La articulació presenta un pressió per sota de l'atmosfèrica (subatmosfèrica), que es tradueix en un efecte de "succió" dins la càpsula que permet una major estabilitat i contacte entre les superfícies articulars.
Aquests gasos dissolts, per mantenir-se així, depenen de diversos factors com: la seva constant de solubilitat i de la pressió parcial del gas (Llei de Henry dels gasos). Aquest conceptes son claus per entendre el fenomen de la cavitació que incideix sobre els gasos i que és la teoria més acceptada per produir el so característic.
Dissolució dels gasos i efecte cavitació
Veiem uns exemples d'ambdues situacions amb llenguatge senzill. Quan anem a un mercat i comprem una beguda carbonatada, per exemple, no veiem gaires bombolles i quan agafem la botella de plàstic notem que les parets tenen certa tensió. Dins hi ha major pressió que a l'exterior, el que provoca una força per a que el gas estigui dissolt. Quan obrim la botella ens trobem que disminueix la pressió dins i el gas comença a formar bombolles perquè ha disminuït la pressió que el forçava a estar en la dissolució. Tot aquest procés de sortida de gas del líquid pot augmentar per l'agitació, que trenca la tensió superficial del líquid (concepte una mica complicat) i al gas li és més fàcil sortir. A qui no li ha saltat beguda després d'haver estat sacsejada?
Un altre exemple són els submarinistes que utilitzen combinacions de gasos a altes pressions per poder anar sota l'aigua. Segurament haureu sentit allò que han de fer descompressions. Quan estan a certa profunditat la pressió de l'aigua sobre el cos manté els gasos dissolts a la sang, si es puja poc a poc aquests gasos es van eliminant, però si es fa de cop es podrien formar bombolles de gas a la sang i provocar una embòlia gasosa que pot arribar a ser fatal si no es col·loca a la persona en una cambra hiperbàrica (d'alta pressió).
I com afecta això a les articulacions i al soroll? Doncs la pressió dels gasos en una cavitat també pot baixar si augmenta l'espai. Evidentment, 10 persones en una habitació molt petita estan a més "pressió" que si estan en una molt gran. De la mateix manera, la manipulació de l'articulació disten la càpsula articular (augmenta l'espai a la cavitat) i fa disminuir la pressió dins de l'articulació. La disminució de la pressió intraarticular fa que els gasos dissolts a líquid formin sobtadament "bombolles", que produeixen el crac característic per l'efecte de cavitació (de fet, la cavitació seria la producció d'una cavitat amb vapor de gas en comptes de "bombolles").
En les articulacions on es produeix el crac, s'observa una separació brusca de l'articulació. En termes generals, el mateix grau de separació que si es fa de forma progressiva. Figs. 2-4 de l'article Unsworth A, Dowson D, Wright V. 'Cracking joints'. A bioengineering study of cavitation in the metacarpophalangeal joint. Ann. rheum. Dis. 1971;30:348-351
Fins que no torna a recuperar-se la pressió intraarticular i novament una quantitat de gas dissolt, no acostuma a poder produir-se un nou soroll, període refractari (aproximadament uns 20 minuts). Això és el que trobem a la literatura i que s'ha acceptat globalment. (Però...)
Puntualitzacions incisives
En condicions patològiques es pot extreure una mostra de líquid sinovial mitjançant un procediment anomenat artrocentesi, que consisteix en l'extracció mitjançant una agulla i aspiració amb una xeringa.
Aquest líquid redueix la fricció durant el moviment, lubrifica les articulacions, proporciona nutrients al cartílag (nutrició dels condròcits a partir de la glucosa del líquid sinovial) i esmorteeix els impactes sobre les articulacions. Alguns experiments en gossos han detectat que durant un escalfament previ a una activitat física el líquid sinovial pot augmentar per sobre del 5%, i de retruc la hidratació del cartílag. De fet, hi ha un cicle de compressió (extrusió) - hidratació (absorció). Quan el cartílag rep una càrrega, la compressió fa sortir líquid de les seves cèl·lules cap a la cavitat sinovial i una mica cap a les capes profundes del mateix cartílag. A aquesta fase li segueix, quan hi ha moviment, un cicle d'hidratació (absorció) des de l'entorn quan es retira la càrrega. En termes senzills, és com si jo exprimeixo una esponja dins d'una galleda, quan la estrenyo solta aigua i quan la solto recupera i es rehidrata amb l'aigua que hi ha. Així, el moviment afavoreix aquest cicle i la nutrició del cartílag, si no hi ha excessiva sobrecàrrega. La sobrecàrrega i les posicions mantingudes comprimeixen i deshidraten el cartílag, afavorint la seva degeneració.
Com la resta del plasma, dins del líquid sinovial trobem dissolts gasos (un 15% de mitjana), oxigen, nitrogen i diòxid de carboni (80% del total del gas dissolt), que demostra que aquelles molècules difusibles passen al líquid sinovial. Per exemple, en una persona que li fan ingerir glucosa, la concentració al líquid sinovial incrementa de la mateixa manera que ho fa en sang.
La articulació presenta un pressió per sota de l'atmosfèrica (subatmosfèrica), que es tradueix en un efecte de "succió" dins la càpsula que permet una major estabilitat i contacte entre les superfícies articulars.
Aquests gasos dissolts, per mantenir-se així, depenen de diversos factors com: la seva constant de solubilitat i de la pressió parcial del gas (Llei de Henry dels gasos). Aquest conceptes son claus per entendre el fenomen de la cavitació que incideix sobre els gasos i que és la teoria més acceptada per produir el so característic.
Dissolució dels gasos i efecte cavitació
El el gasos estan dissolts, segons la llei de Henry:
A major pressió del gas més dissolt estarà, i a l'inrevés, si disminueix la pressió disminuirà la quantitat de gas dissolt. I quan major agitació hi hagi del líquid, més fàcil és trencar la tensió superficial del líquid i que puguin sortir i entrar.
concentració del gas dissolt = pressió parcial que exerceix el gas X constant de solubilitat del gas
Veiem uns exemples d'ambdues situacions amb llenguatge senzill. Quan anem a un mercat i comprem una beguda carbonatada, per exemple, no veiem gaires bombolles i quan agafem la botella de plàstic notem que les parets tenen certa tensió. Dins hi ha major pressió que a l'exterior, el que provoca una força per a que el gas estigui dissolt. Quan obrim la botella ens trobem que disminueix la pressió dins i el gas comença a formar bombolles perquè ha disminuït la pressió que el forçava a estar en la dissolució. Tot aquest procés de sortida de gas del líquid pot augmentar per l'agitació, que trenca la tensió superficial del líquid (concepte una mica complicat) i al gas li és més fàcil sortir. A qui no li ha saltat beguda després d'haver estat sacsejada?
Un altre exemple són els submarinistes que utilitzen combinacions de gasos a altes pressions per poder anar sota l'aigua. Segurament haureu sentit allò que han de fer descompressions. Quan estan a certa profunditat la pressió de l'aigua sobre el cos manté els gasos dissolts a la sang, si es puja poc a poc aquests gasos es van eliminant, però si es fa de cop es podrien formar bombolles de gas a la sang i provocar una embòlia gasosa que pot arribar a ser fatal si no es col·loca a la persona en una cambra hiperbàrica (d'alta pressió).
I com afecta això a les articulacions i al soroll? Doncs la pressió dels gasos en una cavitat també pot baixar si augmenta l'espai. Evidentment, 10 persones en una habitació molt petita estan a més "pressió" que si estan en una molt gran. De la mateix manera, la manipulació de l'articulació disten la càpsula articular (augmenta l'espai a la cavitat) i fa disminuir la pressió dins de l'articulació. La disminució de la pressió intraarticular fa que els gasos dissolts a líquid formin sobtadament "bombolles", que produeixen el crac característic per l'efecte de cavitació (de fet, la cavitació seria la producció d'una cavitat amb vapor de gas en comptes de "bombolles").
En les articulacions on es produeix el crac, s'observa una separació brusca de l'articulació. En termes generals, el mateix grau de separació que si es fa de forma progressiva. Figs. 2-4 de l'article Unsworth A, Dowson D, Wright V. 'Cracking joints'. A bioengineering study of cavitation in the metacarpophalangeal joint. Ann. rheum. Dis. 1971;30:348-351
Fins que no torna a recuperar-se la pressió intraarticular i novament una quantitat de gas dissolt, no acostuma a poder produir-se un nou soroll, període refractari (aproximadament uns 20 minuts). Això és el que trobem a la literatura i que s'ha acceptat globalment. (Però...)
Puntualitzacions incisives
Màquina de "fer cracs" de l'article: Unsworth A, Dowson D, Wright V. 'Cracking joints'. A bioengineering study of cavitation in the metacarpophalangeal joint. Ann. rheum. Dis. 1971;30:348-351
En una notícia del 2011 anomenada "A Curmudgeonly clarification of 'cavitation' and a call to correct all cracking content" i escrit per David J. Lauridsen, Jr. (http://www.scq.ubc.ca/a-curmudgeonly-clarification-of-cavitation-and-a-call-to-correct-all-cracking-content/), aquest personatge fa unes quantes incisives puntualitzacions.
Les bombolles dins d'un líquid en una cavitat tancada, per molt que es disminueixi la pressió no exploten com bombolles de sabó o globus d'aire, no poden produir so. Les petites bombolles es poden unir en altres més grans quan disminueix cada cop més la pressió (augmenta la cavitat sinovial), el que no explica tampoc el so. Quan obrim una botella de refresc amb gas, només escoltem la sortida d'aire a pressió i les petites crepitacions del gas quan les bombolles exploten a la superfície.
Aleshores, què? Doncs la càpsula recupera la seva forma, disminueix la cavitat i, per tant, augmenta la pressió intraarticular. Això provoca el col·lapse de les petites bombolles i aquí rau la principal explicació del so en aquest sistema. Així, la cavitació és el so que es produeix quan les bombolles de gas es col·lapsen parcial o totalment de manera sobtada.
Un exemple que exposa és el buit que fan les fulles de l'hèlix dels submarins, provocant bombolles. Aquestes, quan es separen del buit al voltant de l'hèlix es col·lapsen per efecte de la pressió de l'aigua i fan un soroll delator, que es pot sentir a molta distància.
Una de les possibilitats és que passi el següent, sempre segons el senyor Lauridsen. Quan es manipula una articulació, és a dir, es porta més allà del seu rang normal i s'estira la càpsula, es poden formar àrees de diferent pressió a la càpsula articular. Això produeix una sortida del gasos de la dissolució en el líquid en aquelles zones de menor pressió. Hi ha un moment de la manipulació on es perden aquests límits entre les zones de diferent pressió. El líquid sinovial es precipita des de la zona d'alta pressió a la de baixa pressió i això provoca el col·lapse de les bombolles que allà s'ha produït, fent el so característic del Crac.
Donat que s'ha estirat la càpsula, fins que aquesta no torna a poder formar zones de diferent pressió i redueix la seva cavitat fins la grandària norma, no es torna a recuperar la possibilitat de tornar a fer el soroll.
He de dir que aquesta puntualització és d'allò més interessant i que ja s'havia apuntat en l'any 1971, Unsworth A, Dowson D, Wright V. 'Cracking joints'. A bioengineering study of cavitation in the metacarpophalangeal joint. Ann. rheum. Dis. 1971;30:348-351: "En el moment de la formació de la cavitat es crea també una condició inestable, mentre que la pressió en la bombolla és baix, la del líquid circumdant és pròxim a les condicions ambient. A més, la separació de l'articulació esdevé de manera ràpida, produint un flux net cap a les regions de baixa pressió. Això comporta el col·lapse de la fase de vapor a les cavitats (aquesta seria la definició de cavitació per als autors) amb la conseqüent energia alliberada i soroll (crac escoltat externament). El gas remogut durant el període de baixa pressió, tanmateix, retorna a la pressió ambient però no es reabsorbeix fins als 20 o 30 minuts. Aquest gas és clarament visible a la radiografia, particularment en la extensió de l'articulació però no és el responsable de produir el crac; és una conseqüència del fenomen del crac".
En una notícia del 2011 anomenada "A Curmudgeonly clarification of 'cavitation' and a call to correct all cracking content" i escrit per David J. Lauridsen, Jr. (http://www.scq.ubc.ca/a-curmudgeonly-clarification-of-cavitation-and-a-call-to-correct-all-cracking-content/), aquest personatge fa unes quantes incisives puntualitzacions.
Les bombolles dins d'un líquid en una cavitat tancada, per molt que es disminueixi la pressió no exploten com bombolles de sabó o globus d'aire, no poden produir so. Les petites bombolles es poden unir en altres més grans quan disminueix cada cop més la pressió (augmenta la cavitat sinovial), el que no explica tampoc el so. Quan obrim una botella de refresc amb gas, només escoltem la sortida d'aire a pressió i les petites crepitacions del gas quan les bombolles exploten a la superfície.
Aleshores, què? Doncs la càpsula recupera la seva forma, disminueix la cavitat i, per tant, augmenta la pressió intraarticular. Això provoca el col·lapse de les petites bombolles i aquí rau la principal explicació del so en aquest sistema. Així, la cavitació és el so que es produeix quan les bombolles de gas es col·lapsen parcial o totalment de manera sobtada.
Un exemple que exposa és el buit que fan les fulles de l'hèlix dels submarins, provocant bombolles. Aquestes, quan es separen del buit al voltant de l'hèlix es col·lapsen per efecte de la pressió de l'aigua i fan un soroll delator, que es pot sentir a molta distància.
Una de les possibilitats és que passi el següent, sempre segons el senyor Lauridsen. Quan es manipula una articulació, és a dir, es porta més allà del seu rang normal i s'estira la càpsula, es poden formar àrees de diferent pressió a la càpsula articular. Això produeix una sortida del gasos de la dissolució en el líquid en aquelles zones de menor pressió. Hi ha un moment de la manipulació on es perden aquests límits entre les zones de diferent pressió. El líquid sinovial es precipita des de la zona d'alta pressió a la de baixa pressió i això provoca el col·lapse de les bombolles que allà s'ha produït, fent el so característic del Crac.
Donat que s'ha estirat la càpsula, fins que aquesta no torna a poder formar zones de diferent pressió i redueix la seva cavitat fins la grandària norma, no es torna a recuperar la possibilitat de tornar a fer el soroll.
He de dir que aquesta puntualització és d'allò més interessant i que ja s'havia apuntat en l'any 1971, Unsworth A, Dowson D, Wright V. 'Cracking joints'. A bioengineering study of cavitation in the metacarpophalangeal joint. Ann. rheum. Dis. 1971;30:348-351: "En el moment de la formació de la cavitat es crea també una condició inestable, mentre que la pressió en la bombolla és baix, la del líquid circumdant és pròxim a les condicions ambient. A més, la separació de l'articulació esdevé de manera ràpida, produint un flux net cap a les regions de baixa pressió. Això comporta el col·lapse de la fase de vapor a les cavitats (aquesta seria la definició de cavitació per als autors) amb la conseqüent energia alliberada i soroll (crac escoltat externament). El gas remogut durant el període de baixa pressió, tanmateix, retorna a la pressió ambient però no es reabsorbeix fins als 20 o 30 minuts. Aquest gas és clarament visible a la radiografia, particularment en la extensió de l'articulació però no és el responsable de produir el crac; és una conseqüència del fenomen del crac".
