El terme
La paraula "flat" ve del llatí "flatus" = vent, alè. D'aquesta paraula s'originen derivats com "flatós -osa", "flatositat", "flatulència", etc.
Clínicament és l'acumulació de gasos, principalment al tub digestiu (estómac fins intestins), i que dona una sensació molesta per la distensió que provoca. La ventositat és la expulsió de gas a través de l'anus i en anglès s'anomena "fart", col·loquialment coneixeu molts altres noms. Hi ha també un flat vaginal, que és la expulsió sorollosa de gasos acumulats a la vagina i relacionat, sovint, amb les relacions sexuals.
No obstant, quan un parla de "flat" es refereix habitualment al dolor agut abdominal que apareix al realitzar alguna activitat. És molt variable i les causes no són ben conegudes, hi ha poc més de 20 articles que parlin concretament d'aquest dolor, que en anglès s'anomena "Transient Abdominal Pain" (TAP), dolor abdominal transitori vinculat a l'exercici. A ell, a les teories que el produeixen, a factors que el poden alleugerir o agreujar, als factors predisposants, etc.
Diagnòstic diferencial en problemes abdominals d'atletes (14)
Localització
El flat és un dolor agut descrit de moltes maneres, punxades, rampes, espasme... Les regions més afectades, amb un 78% de les
persones que responien als qüestionaris sobre el flat, són ambdós flancs,
especialment el dret. Només hi ha una tendència a tenir flat en el flanc esquerre en nens.
Representació de les zones amb flat (5). Els percentatges són alts perquè una persona pot haver tingut flat en més d'un lloc.
El 75% de les persones que van respondre
comentaven que es va veure afectada la seva capacitat física, forçant-los a
reduir la seva intensitat (72%) o cessar l'activitat 12%. No obstant, el dolor
del flat desapareixia completament als 2 minuts després de cessar l'activitat.
Vinculat amb el flat es dona el dolor transitori d'espatlla (STP en anglès). El 34% dels que van respondre a qüestionaris van experimentar
dolor a la espatlla. La prevalença del flat va ser 4-5 cops major que el dolor
d'espatlla (STP) en
totes les activitats excepte en el
ciclisme, en que va ser 8 vegades més freqüent el flat que el STP. No hi ha
associació entre un lloc concret del flat a l'abdomen i el STP.
Nom de les zones abdominals i representació del STP
Com que rarament es produeix el dolor d'espatlla sense
el flat, fa pensar que són dues entitats fortament lligades. I les teories sobre el flat intenten involucrar mecanismes anatòmics i fisiopatològics comuns, com els que anirem descrivint.
Aquesta possibilitat ha estat deguda a que alguns esportistes han descrit el dolor com de tipus "rampa". No obstant, s'han fet estudis de provocació del flat amb electromiografia de superfície i no s'ha trobat cap augment de l'activitat EMG als llocs de dolor. Per tant, és una teoria que s'ha anat descartant.
Encara que el tipus de dolor pot encaixar amb el dolor referit a la espatlla, hi ha diverses sospites que posen en dubte aquesta hipòtesi. En primer lloc, les zones amb més dolor de flat són els flancs i també trobem zones inferiors de l'abdomen que no es relacionen directament amb el diafragma. Quan es realitza activitat física, augmenta la ventilació, la redistribució sanguínia porta més sang als músculs actius, entre ells el diafragma com responsable de la ventilació, no una isquèmia. Que augmenti el dolor amb la ventilació podria ser un resultat del augment de la pressió intraabdominal, no un problema directe del diafragma. També, s'ha de notar que la hípica té una alta prevalença en el flat, però, en canvi, provoca poca demanda cardiovascular sobre el diafragma. Endemés, proves espiromètriques i de peak flow de persones amb flat van reflectir una reducció molt discreta que, per elles mateixes, no comprometrien el rendiment durant l'exercici.
Lligaments hepàtics, gàstric i esplènics han estat proposats com a focus de tensió, que poden afectar al diafragma i, així, provocar dolor referit cap a les espatlles. Això estaria reforçat pel flat que presenten exercicis d'impacte com la hípica, que és passiva o el running. A més, es dona, principalment, en situacions postprandials, el que podria veure's com una major tensió d'aquests lligaments sobre el diafragma.
Quins factors influeixen?
Segons factor subjectius, provoquen flat menjar (52%), beure (32%), especialment abans de l'activitat física i aquells amb alt contingut de sucre, aigua, menjars grassos, sucs de fruita i productes làctics. Altres factors involucrats són: nivell baix de condició física, exercici d'alta intensitat, manca d'escalfament i entrenar en ambients freds.
Hi ha una força relació entre el flat i la
intensitat de l'activitat física, especialment a altes intensitats i en un
estat postprandial. Sembla ser que les activitat que involucren la
torsió del tronc, així com la translació vertical o la rotació longitudinal
evoquen el flat. La hiperextensió del tronc podria ser també un factor que hi
contribueix, com passa en el running, natació i hípica. El ciclisme és dels esports que tenen menor prevalença de flat i el dolor d'espatlla transitori és 13 vegades major en el running que al ciclisme. El ciclisme es realitza amb una flexió de tronc i hi ha un mínim desplaçament d'aquest, el que podria
explicar la baixa prevalença del flat en ciclistes. A més, els ciclistes beuen
volums considerables de fluids durant l'exercici, el que podria suggerir que,
encara que els factors són multifactorials, el moviment del tors podria ser el
major estímul.
Flat i diferents tipus d'activitat física (3)
Altres paràmetres:
- Edat. La prevalença del flat disminueix amb la edat, però no hi ha variants en la sensació del flat. Així mateix la severitat del dolor d'espatlla transitori també disminueix amb la edat.
- Gènere. Sembla que no hi ha influència a la prevalença o severitat en el flat o dolor d'espatlla transitori. Només sembla que les dones tenen una petita tendència al flat al flanc dret.
- IMC. Les persones amb un índex de massa corporal (IMC = pes/altura2) més alt localitzen millor el dolor, i el dolor d'espatlla sembla més sever.
- Experiència i exercicis. El flat apareix amb menys freqüència en persones que entrenen des de fa anys, amb la experiència. Entrenar més freqüentment disminueix la freqüència de patir flat. Els exercicis que involucren moviments repetitius del tronc, especialment amb una postura en extensió, semblen particularment provocatius de flat. Els corredors experimenten 3.5 vegades més flat que els que caminen, i la severitat del flat és major. Hi ha major intensitat, moviments respiratoris i moviments del tors que en els caminants.
Taula de flat en diferents condicions (5)
Teories sobre la seva etiologia
Sembla que el flat és una entitat particular i no s'ha trobat que sigui una
col·lecció de malalties. Per poder explicar-lo i relacionar-lo amb el dolor transitori d'espatlla moltes d'aquestes teories es centren en el diafragma, donat que està innervat pel nervi frènic (C3-C5) i la seva irritació pot donar dolor irradiat a la espatlla.
Les diferents teories postulades per explicar la etiologia del flat tenim:
a) Espasme muscular
b) Isquèmia diafragmàtica
c) Estrès de lligaments viscerals sobre el diafragma
d) Irritació peritoneal
Espasme muscular
Aquesta possibilitat ha estat deguda a que alguns esportistes han descrit el dolor com de tipus "rampa". No obstant, s'han fet estudis de provocació del flat amb electromiografia de superfície i no s'ha trobat cap augment de l'activitat EMG als llocs de dolor. Per tant, és una teoria que s'ha anat descartant.
Isquèmia diafragmàtica
Encara que el tipus de dolor pot encaixar amb el dolor referit a la espatlla, hi ha diverses sospites que posen en dubte aquesta hipòtesi. En primer lloc, les zones amb més dolor de flat són els flancs i també trobem zones inferiors de l'abdomen que no es relacionen directament amb el diafragma. Quan es realitza activitat física, augmenta la ventilació, la redistribució sanguínia porta més sang als músculs actius, entre ells el diafragma com responsable de la ventilació, no una isquèmia. Que augmenti el dolor amb la ventilació podria ser un resultat del augment de la pressió intraabdominal, no un problema directe del diafragma. També, s'ha de notar que la hípica té una alta prevalença en el flat, però, en canvi, provoca poca demanda cardiovascular sobre el diafragma. Endemés, proves espiromètriques i de peak flow de persones amb flat van reflectir una reducció molt discreta que, per elles mateixes, no comprometrien el rendiment durant l'exercici.
Estrés de lligaments viscerals
Lligaments hepàtics, gàstric i esplènics han estat proposats com a focus de tensió, que poden afectar al diafragma i, així, provocar dolor referit cap a les espatlles. Això estaria reforçat pel flat que presenten exercicis d'impacte com la hípica, que és passiva o el running. A més, es dona, principalment, en situacions postprandials, el que podria veure's com una major tensió d'aquests lligaments sobre el diafragma.
El dolor visceral pot ser referit, però els dolors viscerals abdominals tenen com un punt clau la línia
mitja embrionària i als mapes de dolor per flat hi ha moltes localitzacions. A més, els
dolors viscerals acostumen a ser poc localitzats i el flat és molt localitzat. A més, entre els nadadors hi ha una alta
prevalença de flat i la seva posició antigravitatòria i horitzontal
traurien credibilitat a la teoria dels lligaments a favor de les torsions del
tronc. Per tant, seria més important el moviment de torsió que la posició antigravitatòria.
Aquesta és una de les darreres teories que postulen els autors que han fet més estudis sobre el flat i, potser, la que més s'aproximaria a una explicació global.
Irritació peritoneal
Imatge del peritoneu com una bossa (en vermell) que engloba diverses vísceres abdominals
Aquest mecanisme potencial es basa en que el flat esdevé per la irritació del peritoneu parietal, entenent que el flat
seria un tipus de peritonitis d'exercici. El peritoneu és una bossa serosa situada a la regió abdominal. Té una capa parietal que s'adhereix a la paret de l'abdomen, envoltant la seva part anterolateral, i una capa visceral que inclou a moltes vísceres abdominals.
El peritoneu parietal està innervat en la regió abdominal per sis nervis intercostals i primer lumbar, que explicaria el dolor en les diferents àrees abdominals, i la porció subdiafragmàtica pel nervi frènic, el també explicaria el dolor agut i el referit a la espatlla.
El peritoneu té una capa parietal i una visceral. La zona per on entren els vasos és el mesenteri.
El peritoneu parietal està innervat en la regió abdominal per sis nervis intercostals i primer lumbar, que explicaria el dolor en les diferents àrees abdominals, i la porció subdiafragmàtica pel nervi frènic, el també explicaria el dolor agut i el referit a la espatlla.
La irritació peritoneal podria deure's a la fricció
entre ambdues capes del peritoneu, la parietal i la visceral. Aquestes forces podrien ser produïdes per la distensió de
l'estómac, com passa en estats postprandial. El coeficient de fricció podria
estar influenciada per la quantitat i naturalesa del fluid serós contingut a la
cavitat peritoneal, que podria estar al seu torn afectat per gradients osmòtics
a la cavitat abdominal. Això últim podria explicar l'aparent influència dels
menjars i begudes hipertònics en el flat.
El moviment diafragmàtic es sap que
incrementa l'absorció peritoneal via limfàtics i el que podria contribuir a la
disminució de la quantitat de fluid intraperitoneal, A més, el peritoneu
parietal és sensible al moviment quan està irritat. Una dada interessant és que el peritoneu
parietal està més fixat a la línia mitja i menys a les zones laterals, el que
podria provocar major moviment en els espais que s'han vist més afectats de
flat (flancs). Aquest moviment és el que es reflexa als diferents esports, ja siguin gravitatoris, antigravitatoris (nedadors) o sense càrrega cardiovascular (hípica).
Com es veu, els mesenteris són les "arrels" per on els intestins es fixen a l'abdomen. Això fa que la part media sigui més fixa i la lateral més mòbil.
La cifosi té una clara influència en la
experiència del flat, més susceptible i tenen major severitat. Entre els participants amb lordosi, hi ha una
relació positiva amb una major intensitat del dolor. Per tant, les curvatures que comprimeixen més l'abdomen, augmenten el dolor percebut pel flat.
Influència de les corbes de la columna sobre el flat i la seva intensitat (6)
Recomanacions per reduir els problemes abdominals amb l'exercici físic (12)
Bibliografia
- Atkins JM, Taylor JC, Kane SF. Acute and overuse injuries of the abdomen and groin in athletes. Curr Sports Med Rep. 2010 Mar-Apr;9(2):115-20.
- Morton DP, Aragón-Vargas LF, Callister R. Effect of ingested fluid composition on exercise-related transient abdominal pain. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2004 Apr;14(2):197-208. (Abstract)
- Morton DP, Callister R. Characteristics and etiology of exercise-related transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc. 2000 Feb;32(2):432-8.
- Morton DP, Callister R. EMG activity is not elevated during exercise-related transient abdominal pain. J Sci Med Sport. 2008 Nov;11(6):569-74.
- Morton DP, Callister R. Factors influencing exercise-related transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc. 2002 May;34(5):745-9.
- Morton DP, Callister R. Influence of posture and body type on the experience of exercise-related transient abdominal pain. J Sci Med Sport. 2010 Sep;13(5):485-8.
- Morton DP, Callister R. Spirometry measurements during an episode of exercise-related transient abdominal pain. Int J Sports Physiol Perform. 2006 Dec;1(4):336-46. (Abstract)
- Morton DP, Richards D, Callister R. Epidemiology of exercise-related transient abdominal pain at the Sydney City to Surf community run. J Sci Med Sport. 2005 Jun;8(2):152-62.
- Morton DP. Exercise related transient abdominal pain. Br J Sports Med 2003;37:287–288
- Muir B. Exercise related transient abdominal pain: a case report and review of the literature. J Can Chiropr Assoc 2009; 53(4):251-260
- Pauwels N. Towards evidence based emergency medicine: Best BETs from the Manchester Royal Infirmary. BET 1: Is exercise-related transient abdominal pain (stitch) while running preventable? Emerg Med J. 2012 Nov;29(11):930-1. (Abstract)
- Simons SM, Kennedy RG. Gastrointestinal problems in runners. Curr Sports Med Rep. 2004 Apr;3(2):112-6.
- Spitznagle TM, Sahrmann S. Diagnosis and treatment of 2 adolescent female athletes with transient abdominal pain during running. J Sport Rehabil. 2011 May;20(2):228-49. (Abstract)
- Viola TA. Evaluation of the athlete with exertional abdominal pain. Curr Sports Med Rep. 2010 Mar-Apr;9(2):106-10.
- Waterman JJ, Kapur R. Upper gastrointestinal issues in athletes. Curr Sports Med Rep. 2012 Mar-Apr;11(2):99-104.
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada